............................................................

( pieczęć szkoły )

Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni  opiekunowie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA  DO KLASY „I”

do Szkoły Podstawowej nr 2 w Głuchołazach

1. DANE OSOBOWE DZIECKA

2. SYTUACJA RODZINNA DZIECKA : pełna, niepełna, zastępcza ( właściwe   podkreślić )

a ) informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich ...............................................

............................................................................................................................

3. DANE OSOBOWE RODZICÓW  /  PRAWNYCH OPIEKUNÓW

4. INNE INFORMACJE O DZIECKU

Numer przedszkola, do którego dziecko uczęszczało:

……………………………………………………………………………………………….

Informacje o stanie zdrowia dziecka ( stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, diety itp. ) :

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej ( właściwe podkreślić )

TAK, jakiej ....................................................................................................................................................

NIE

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym wspomaganiu (właściwe podkreślić )

TAK ( należy załączyć kopię ww. dokumentów – poświadczonych za zgodność z oryginałem)

NIE

5. RODZICE ( OPIEKUNOWIE  PRAWNI ) ZOBOWIĄZUJĄ  SIĘ DO :

• przestrzegania postanowień statutu szkoły,
• podawania do wiadomości szkoły jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
• przyprowadzania  i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez osobę dorosłą, posiadającą pisemne upoważnienie rodziców do odbioru dziecka,
• przyprowadzanie do szkoły tylko zdrowego dziecka,
• uczestniczenia w zebraniach rodziców.

Oświadczamy, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne  ze stanem faktycznym i wyrażamy zgodę  na wykorzystywanie w/w danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych ( art.23 ust.1 i 2 oraz art.24 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm. Wszyscy nauczyciele szkoły zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej. )

......................................................................

(czytelne podpisy rodziców / prawnych   opiekunów)

Wyrażam/Nie wyrażam* zgodę na umieszczenie imienia i nazwiska oraz wizerunku na stronie internetowej szkoły oraz tablicach informacyjnych na korytarzach szkoły

......................................................................

(czytelne podpisy rodziców / prawnych   opiekunów)

Głuchołazy, dnia .................

*niepotrzebne skreślić